ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМ ОРГАНОМ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ЭВЕНКИЙСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА И ПРОВОЗА БАГАЖА НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ И ГРАЖДАНАМ, СОСТОЯЩИМ НА УЧЕТЕ В КАЧЕСТВЕ БЕЗРАБОТНЫХ В СЛУЖБЕ ЗАНЯТОСТИ, ПРИ ПЕРЕЕЗДЕ (с изменениями на: 21.03.2013)

Приложение N 1
к Административному регламенту

     Руководителю управления
     (отдела) социальной
     защиты населения администрации
     _____________________ района (города)
     от __________________________________
     _____________________________________
     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
     телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ  о предоставлении компенсации стоимости проезда  и провоза багажа при переезде

     Прошу   предоставить   мне,  неработающему   пенсионеру (безработному),

     компенсацию стоимости проезда и провоза багажа при переезде.

     Компенсацию стоимости проезда и провоза багажа прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬

N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦,

L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--   

открытый в ____________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)   

К заявлению прилагаются следующие документы:

     
     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Согласен  (на)  на  обработку персональных данных в объеме, необходимом
     для предоставления государственной услуги.

     Ф.И.О. заявителя                    подпись                            дата
     ___________________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата               Подпись специалиста
     ---------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

     
     принял (а) ____________________________________________________________

     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)