Фонд: Организация:
Территориальный фонд __________________________
обязательного медицинского страхования __________________________
Красноярского края
660021, г. Красноярск, ул. Копылова, 2б __________________________
р/с 40404810500000010002 в __________________________
ГРКЦ ГУ банка России, __________________________
по Красноярскому краю, __________________________
г. Красноярск __________________________
БИК 040407001, ИНН 2466039631, __________________________
КПП 246001001 __________________________
Директор Территориального фонда Главный врач:
обязательного медицинского
страхования Красноярского края
_______________/ С.В. Козаченко/ __________/___________/
М.П. М.П.
"__" ____________ 20__ года "__" ___________ 20__ года