┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│1. Информация об участнике второго этапа конкурса │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│1.1. Наименование СО НКО │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│1.2. Адрес: │
├═════════════════════┬══════════════════════════════┬════════════════════┤
│Почтовый адрес: │Юридический адрес: │Дата регистрации │
│ │ │участника конкурса: │
├═════════════════════┴══════════════════════════════┴════════════════════┤
│1.3. Руководитель (ФИО): │
├════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════┤
│Тел. рабочий: +7 (_____) │Факс: +7 (_____) │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Эл. адрес: │Моб.: │
├════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════┤
│1.4. Координатор (ФИО): │
├════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════┤
│Тел. рабочий: +7 (_____) │Факс: +7 (_____) │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Эл. адрес: │Моб.: │
├════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════┤
│1.5. Бухгалтер (ФИО): │
├════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════┤
│Тел. рабочий: +7 (_____) │Факс: +7 (_____) │
├════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════┤
│Эл. адрес: │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│2. Смета по реализации услуги в соответствии с конкурсным заданием, в том│
│числе обязательства по софинансированию СО НКО услуги в размере не менее │
│5% от общей суммы расходов на реализацию услуги (в счет софинансирования │
│засчитываются денежные средства, иное имущество, а также безвозмездно │
│полученные СО НКО работы и услуги, труд добровольцев): │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ Наименование услуги │
├═══┬════════════┬════┬══════════┬═══════┬═══════════┬═════════┬══════════┤
│ N │Наименование│Ед. │Количество│ Цена │Собственный│Бюджетные│ Сумма по │
│п/п│ │изм.│ │ за 1 │ вклад не │средства │ позиции │
│ │ │ │ │единицу│ менее 5% │ │ (руб.) │
│ │ │ │ │(руб.) │ от общей │ │ │
│ │ │ │ │ │ суммы │ │ │
│ │ │ │ │ │ расходов │ │ │
│ │ │ │ │ │ на │ │ │
│ │ │ │ │ │реализацию │ │ │
│ │ │ │ │ │ услуги │ │ │
├═══┼════════════┼════┼══════════┼═══════┼═══════════┼═════════┼══════════┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┴════════════┴════┴══════════┴═══════┴═══════════┴═════════┴══════════┤
│3. План по реализации услуги с указанием сроков, места, исполнителей: │
├═══┬═════════════════┬══════════════════┬═══════════┬════════════════════┤
│ N │ Наименование │ Сроки реализации │ Место │ Исполнитель │
│п/п│ │ │проведения │ │
├═══┼═════════════════┼══════════════════┼═══════════┼════════════════════┤
│1 │ │ │ │ │
├═══┴═════════════════┴══════════════════┴═══════════┴════════════════════┤
│4. Ожидаемые результаты от реализации услуги (опишите результаты услуги │
│для адресной группы, вашего населенного пункта, вашей СО НКО, │
│осуществляющей реализацию услуги или проекта). │
│5. Оценка рисков услуги и пути их преодоления (опишите основные риски │
│услуги и пути их преодоления). │
│6. Наличие опыта (информация о деятельности СО НКО и квалификации │
│исполнителей услуги, а также организации-партнеры, выступающие партнерами│
│по реализации услуги, укажите их вклад в услугу). │
│В заявку может быть включена другая информация. │
│7. Приложение: │
│7.1. Копии учредительных документов СО НКО, заверенных СО НКО; │
│7.2. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица,│
│заверенная СО НКО <*>; │
│7.3. Документ (справка либо выписка) банка об отсутствии расчетных │
│документов, принятых банком, но не оплаченных из-за недостаточности │
│средств на счете СО НКО, а также об отсутствии ограничений распоряжения │
│счетом с указанием банковских реквизитов счета СО НКО; │
│7.4. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц со │
│сведениями о СО НКО <*>. │
│Примечание: │
│ -------------------------------- │
│ <*> Документы, указанные в пунктах 7.2, 7.4, представляются по │
│собственной инициативе СО НКО │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
В соответствии с пунктом 2.1 Порядка подтверждаю, что участник второго
этапа конкурса ______________________________________ не находится в стадии
(наименование участника конкурса)
ликвидации, реорганизации, банкротства.
Достоверность представленных сведений для получения субсидии подтверждаю и выражаю свое согласие на обработку агентством по реализации программ общественного развития Красноярского края, расположенного по адресу: г. Красноярск, ул. Ленина, 123а (далее - Агентство), моих персональных данных. Подтверждаю, что, выражая такое согласие, я действую по своей воле и в своем интересе.
Согласие на обработку моих персональных данных дается Агентству:
для целей участия в конкурсе по отбору социально ориентированных некоммерческих организаций на предоставление субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям Красноярского края на финансирование части расходов, связанных с оказанием населению Красноярского края инновационных социальных услуг;
для целей заключения с Агентством договора о предоставлении субсидии в текущем году;
для целей обеспечения соблюдения Конституции Российской Федерации, федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации.
Согласие дается на обработку всех персональных данных, перечисленных в моей заявке, в том числе документы на участие в конкурсе по отбору социально ориентированных некоммерческих организаций на предоставление субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям Красноярского края на финансирование части расходов, связанных с оказанием населению Красноярского края инновационных социальных услуг, проведенного в соответствии с настоящим Порядком в текущем году из бюджета Красноярского края.
Настоящее согласие представляется на осуществление любых правомерных действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу и трансграничную передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с действующим законодательством.
Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Агентства по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Агентства.
Мне известно, что в случае моего отказа на обработку персональных данных или в случае отзыва мной настоящего согласия Агентство будет обязано уничтожить мои персональные данные, за исключением тех персональных данных, которые будут обрабатываться в целях исполнения вышеуказанного договора (в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных").
Я признаю, что общедоступные источники персональных данных могут размещаться в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, издаваться в виде справочников, передаваться по электронной почте и по иным каналам связи.
Мне известно, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" мои персональные данные могут быть в любое время исключены из общедоступных источников персональных данных по моему требованию либо по решению суда или иных уполномоченных государственных органов.
Мне известно, что обработка Агентством моих персональных данных осуществляется в информационных системах, с применением электронных и бумажных носителей информации.
____________________________ ___________________ __________________________
(должность) (подпись) (ФИО)
МП