(в ред. Постановлений Правительства Красноярского края от 19.06.2012 N 282-п, от 30.08.2012 N 423-п, от 27.11.2013 N 600-п)
Министру по делам Севера и
поддержке коренных малочисленных
народов Красноярского края
от _____________________________
________________________________
________________________________
проживающего (ей): _____________
________________________________
паспортные данные: _____________
________________________________
контактный телефон: ____________
________________________________
заявление.
Прошу предоставить меры социальной поддержки в виде ___________________
__________________________________________________________________________.
(предоставления дополнительной стипендии, компенсационной выплаты)
Наименование образовательного учреждения___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата поступления _________________, форма обучения _______________________,
курс обучения ____________, дата окончания обучения _______________________
номер счета _________________________, наименование банка _________________
__________________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю свое согласие на включение персональных данных,
указанных мною в настоящем заявлении, в реестр получателей дополнительных
стипендий, компенсационных выплат, а также оплаты обучения сроком на 5 лет.
Подтверждаю свое согласие на совершение следующих действий: сбор,
накопление, систематизация, хранение, уничтожение, обновление, изменение в
соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных".
С возможностью отзыва настоящего согласия по личному заявлению
ознакомлен (а).
"__" ____________ 20__ г. ______________________/__________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________________________________________________/____________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, принявшего заявление) (подпись)