(в ред. Постановления Правительства Красноярского края от 27.11.2013 N 600-п)
(наименование уполномоченного органа
(министерства)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(фамилия, инициалы имени и отчества
руководителя уполномоченного органа
(министерства), должность)
Заявление на предоставление денежных средств
1. Сведения о гражданине: _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия
___________________________________________________________________________
и номер документа, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения)
2. Прошу предоставить мне _____________________________________________
(социальную выплату оленеводам, охотникам
(рыбакам) промысловым,
___________________________________________________________________________
единовременную компенсационную выплату охотникам (рыбакам) сезонным,
__________________________________________________________________________,
денежную компенсацию оленеводам в части расходов на содержание северного
оленя)
как гражданину, занимающемуся ____________________________________________,
(указать вид традиционной хозяйственной деятельности)
и выплачивать (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов)
┌══════┬══════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │Через отделение федеральной почтовой связи _______________________│
│ │__________________________________________________________________│
│ │ (наименование отделения почтовой связи) │
├══════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │или на лицевой счет в отделении банка по следующим реквизитам: ___│
│ │__________________________________________________________________│
│ │__________________________________________________________________│
└══════┴══════════════════════════════════════════════════════════════════…
К настоящему заявлению прилагаю:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
______________________
(дата)
_____________________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)