ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ДОЛГОСРОЧНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ "КОРЕННЫЕ МАЛОЧИСЛЕННЫЕ НАРОДЫ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ" НА 2012 - 2014 ГОДЫ (с изменениями на: 27.11.2013)

Приложение N 1
к Порядку
организации предоставления услуг
по медицинскому обследованию

(в ред. Постановления Правительства Красноярского края от 19.06.2012 N 282-п)

Подтверждение полученных стоматологических услуг

в поселке ___________ ___________ района Красноярского края

     
     Руководитель         ____________________         _________________________
                                                     (подпись)                                   (ФИО)

     Исполнитель

     Телефон

     Дата

________________

<*> Подтверждаю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в настоящем отчете о предоставлении услуг по медицинскому обследованию, а именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Обработку персональных данных разрешаю с момента подписания настоящего отчета до дня отзыва в письменной форме.