Сведения подал ______________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу ____________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность, ______________________
(вид документа)
серия _____________________ номер ________________________________
кем и когда выдан документ _______________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения _______________ Место рождения _____________________
Телефоны: домашний _________________ служебный ___________________
Замещаемая должность: ____________________________________________