(в ред. Приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 01.07.2014 N 37-н)
ФОРМА СПРАВКИ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ЛИЦА, СОПРОВОЖДАЮЩЕГО ОРГАНИЗОВАННУЮ ГРУППУ ДЕТЕЙ ДО МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ ДЕТСКОГО ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО ЛАГЕРЯ И ОБРАТНО
Штамп учреждения Министерство здравоохранения
здравоохранения Красноярского края
СПРАВКА N
о состоянии здоровья лица, сопровождающего
организованную группу детей до места нахождения
детского оздоровительного лагеря и обратно
Выдана: ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол _____________________ дата рождения ___________________________________
Серия, номер паспорта:
Адрес регистрации: _______________________________________________________
В учреждении здравоохранения: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(название учреждения здравоохранения)
по данным обследования:
Серореакция на сифилис (МРП) N _____________ от ___________________________
врачом-дерматовенерологом _________________________________________________
(Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)
признаков инфекций, передающихся половым путем, и заразных кожных
заболеваний не выявлено
Печать для документов Подпись и личная печать
медицинской организации врача, выдавшего справку
в медицинской организации: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(название медицинской организации)
Врачом-наркологом _________________________________________________________
(Ф.И.О. врача-нарколога)
Результат обследования: ___________________________________________________
Печать для документов Подпись и личная печать
медицинской организации врача, выдавшего справку
в медицинской организации: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(название медицинской организации)
Врачом-психиатром _________________________________________________________
(Ф.И.О. врача-психиатра)
Результат обследования: ___________________________________________________
Печать для документов Подпись и личная печать
медицинской организации врача, выдавшего справку
Данные обследования:
Флюорография органов грудной клетки N _________________ от ________________
Результат: ________________________________________________________________
Результат исследования на носительство возбудителей кишечных инфекционных
заболеваний
(N анализа, дата) _________________________________________________________
Заключение врача-терапевта ________________________________________________
(Ф.И.О. врача-терапевта)
сопровождать организованный детский коллектив к месту отдыха
годен: ____________________________________________________________________
Печать для документов Подпись и личная печать
медицинской организации врача, выдавшего справку
Министр здравоохранения
Красноярского края
В.Н.ЯНИН