В _____________________________
(орган местного самоуправления)
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина, подающего заявление)
состою на учете для получения социальной выплаты из средств краевого
бюджета с ________________________ в составе семьи гражданина, исключаемого
___________________________________________________________________________
(указать причину смены участника)
из списка граждан, имеющих право на получение социальных выплат, в связи со
смертью или утратой права на получение социальной выплаты в соответствии с
Законом Красноярского края от 21.12.2010 N 11-5580 "О социальной поддержке
граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним
местностей Красноярского края в другие районы Красноярского края" (далее -
список участников программы)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество участника программы)
__________________________________________________________________________.
Прошу включить меня в список участников программы.
Прожил(а) в районах Крайнего Севера и (или) приравненных к ним
местностях Красноярского края ___ лет, из которых проработал: _____________
__________________________________________________________________________,
(место и время работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
С ____________________ нахожусь на пенсии по __________________________
(дата назначения пенсии) (основание назначения пенсии)
В выбранное место переселения переедут проживающие вместе со мной члены
семьи: ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество каждого члена семьи, степень
___________________________________________________________________________
родства по отношению к заявителю и год рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я и члены моей семьи не имеем за пределами района отселения иного жилья
на праве собственности и (или) иного любого права постоянного пользования,
безвозмездную помощь за счет средств бюджетов разных уровней или
внебюджетных фондов в связи с переселением из районов отселения ранее не
получали.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и подписи всех совершеннолетних членов семьи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я проживаю в настоящее время в жилом помещении:
___________________________________________________________________________
(адрес, основание владения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Перечень совладельцев занимаемого мной жилого помещения, помимо
указанных членов семьи: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон домашний ___________ служебный _____________ сотовый _____________.
В случае включения список участников программы прошу предоставить мне
(членам моей семьи) социальную выплату, при условии передачи мною и (или)
членами семьи жилья в районах отселения в собственность поселения
(городского округа) по последнему месту жительства и (или) расторжения
договоров социального или коммерческого найма.
Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении,
точны, достоверны _________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________________.
Я уведомлен, что социальная выплата предоставляется в рамках Закона
Красноярского края от 21.12.2010 N 11-5580 "О социальной поддержке граждан,
выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей
Красноярского края в другие районы Красноярского края"
Подпись заявителя ________________________________________________________.
(подпись, фамилия, инициалы)
Подписи всех совершеннолетних членов семьи, переселяющихся совместно с
заявителем:
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата заполнения заявления "__" ___________ 200_ г.
Достоверность представленных данных свидетельствую
(должностное лицо, уполномоченное
органом местного самоуправления) ___________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" ____________ 200___ г.
М.П.