В _____________________________
(орган местного самоуправления)
Заявление
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина, подающего заявление)
прошу включить меня в список граждан, имеющих право на получение
социальных выплат в соответствии с Законом Красноярского края от 21.12.2010
N 11-5580 "О социальной поддержке граждан, выезжающих из районов
Крайнего Севера и приравненных к ним местностей Красноярского края в другие
районы Красноярского края" (далее - список участников программы).
Прожил в районах Крайнего Севера и/или приравненных к ним
местностях Красноярского края ________ лет, из которых проработал:
___________________________________________________________________________
(место и время работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С _____________________ нахожусь на пенсии по _________________________
(дата назначения пенсии) (основание назначения пенсии)
В выбранное место переселения переедут проживающие вместе со мной члены
семьи: ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество каждого члена семьи, степень
___________________________________________________________________________
родства по отношению к заявителю и год рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я и члены моей семьи не имеем за пределами района отселения иного жилья
на праве собственности и (или) иного любого права постоянного пользования,
безвозмездную помощь за счет средств бюджетов разных уровней или
внебюджетных фондов в связи с переселением из районов отселения ранее не
получали.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и подписи всех совершеннолетних членов семьи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я проживаю в настоящее время в жилом помещении:
___________________________________________________________________________
(адрес, основание владения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Перечень совладельцев занимаемого мной жилого помещения, помимо
указанных членов семьи: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон домашний ____________ служебный _____________ сотовый _____________.
В случае включения в список участников программы прошу предоставить мне
(членам моей семьи) социальную выплату при условии передачи мною и (или)
членами семьи жилья в районах отселения в собственность поселения
(городского округа) по последнему месту жительства и (или) расторжения
договоров социального или коммерческого найма.
Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении,
точны, достоверны _________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________________.
Я уведомлен, что социальная выплата предоставляется в рамках Закона
Красноярского края от 21.12.2010 N 11-5580 "О социальной поддержке граждан,
выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей
Красноярского края в другие районы Красноярского края"
Подпись заявителя ________________________________________________________.
(подпись, фамилия, инициалы)
Подписи всех совершеннолетних членов семьи, переселяющихся совместно с
с заявителем:
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата заполнения заявления "__" ___________ 200_ г.
Достоверность представленных данных свидетельствую
(должностное лицо, уполномоченное органом местного
самоуправления) ___________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ____________ 200_ г.
М.П.