В _____________________________
(орган местного самоуправления)
Заявление на выдачу свидетельства о предоставлении социальной выплаты для приобретения жилья для приобретения жилья на территории
Красноярского края
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, подающего заявление)
включен в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат, в
связи со смертью или утратой права на получение социальной выплаты в
соответствии с Законом Красноярского края от 21.12.2010 N 11-5580 "О
социальной поддержке граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и
приравненных к ним местностей Красноярского края в другие районы
Красноярского края" (поставлен на учет) с ________________________________.
Дата рождения ____________________________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
(места пребывания)_______________________________________________________.
Право, на котором лицо владеет жилым помещением (подчеркнуть):
- социальный наем - коммерческий наем
- собственность
Телефоны: домашний _____________ рабочий ______________сотовый ____________
Состав семьи:
супруга (супруг) __________________________________ ________ год рождения,
(Ф.И.О.)
Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
(места пребывания)
___________________________________________________________________________
дети:
1. _____________________________________________ ________ год рождения,
(Ф.И.О.)
Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
(места пребывания) ________________________________________________________
2. _____________________________________________ ________ год рождения,
(Ф.И.О.)
Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
(места пребывания) _______________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают:
___________________________________________________ ________ год рождения,
(Ф.И.О., степень родства)
Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
(места пребывания) _______________________________________________________.
___________________________________________________ ________ год рождения,
(Ф.И.О., степень родства)
Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
(места пребывания) _______________________________________________________.
Прошу выдать мне свидетельство о предоставлении социальной выплаты для
приобретения жилья на территории Красноярского края в ____ году.
С порядком выдачи свидетельств о предоставлении социальной выплаты для
приобретения жилья на территории Красноярского края ознакомлен(а) и
обязуюсь его выполнять ______________________________.
(подпись)
В настоящее время я и члены моей семьи не имеем жилых помещений на
праве собственности или ином любом праве постоянного пользования
(проживания) жилыми помещениями за пределами районов отселения,
безвозмездную помощь за счет средств бюджетов разных уровней или
внебюджетных фондов в связи с переселением из районов отселения ранее не
получали.
Подписи:
заявителя _______________________________________ (______________________)
совершеннолетних членов семьи, претендующих на получение жилищной
социальной выплаты
_________________________________________________ (______________________)
_________________________________________________ (______________________)
несовершеннолетних членов семьи, действующих с согласия законных
представителей __________________________________ (______________________)
__________________________________ (______________________)
__________________________________ (______________________).
Дата заполнения заявления "__" ____________ 200_ г.
Достоверность представленных данных свидетельствую
(должностное лицо, уполномоченное органом местного
самоуправления) __________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ____________ 200_ г.
М.П.