ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО ГРАЖДАНИНА НА ПРОХОЖДЕНИЕ АНТИРЕТРОВИРУСНОГО АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Я, _________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество гражданина)
19__ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное
согласие на проведение мне антиретровирусного амбулаторного
лечения в соответствии с назначениями и рекомендациями лечащего
врача и (или) КЭК Центра СПИД с применением следующих
лекарственных средств: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Я подтверждаю, что мне разъяснены:
мои права как пациента, предусмотренные Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Федеральным законом "О предупреждении распространения на территории Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)";
причины необходимости проведения антиретровирусного амбулаторного лечения;
сущность предоставляемого мне лечения, в том числе: действие назначаемых мне лекарственных средств, их дозы, порядок, способы и длительность приема, периодичность и сроки прохождения медицинских осмотров и обследований;
порядок рассмотрения споров, которые могут возникнуть между мною и лечащим врачом и (или) Центром СПИД.
Я получил (а) информационный листок для больного и ознакомился(лась) с ним. Мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.
Я осведомлен (а) и осознаю:
что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) в организме и на предотвращение развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний;
что предоставляемое мне антиретровирусное амбулаторное лечение не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвращает возможность заражения мною других лиц;
что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению КЭК Центра СПИД в случае несоблюдения мной без уважительной причины порядка прохождения назначенного мне антиретровирусного амбулаторного лечения, а равно назначений и рекомендаций лечащего врача и (или) КЭК Центра СПИД, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема назначенных мне лекарственных средств или сроков прохождения медицинского обследования;
что лечащий врач и КЭК Центра СПИД вправе изменять тактику моего лечения в случае необходимости в зависимости от состояния моего здоровья, в том числе назначать мне в установленном порядке иные лекарственные средства, предварительно разъяснив их действие, дозы, порядок, способы и длительность их приема;
что назначаемые мне лекарственные средства разрешены в установленном действующим законодательством порядке к применению в России, но, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать побочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомился(лась).
Я обязуюсь:
строго и точно соблюдать порядок прохождения назначенного мне антиретровирусного лечения, назначения и рекомендации лечащего врача и (или) КЭК Центра СПИД;
проходить медицинские осмотры и обследования для контроля за лечением по установленному лечащим врачом графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы;
принимать назначенные мне лекарственные средства строго в соответствии с предписанием лечащего врача;
незамедлительно информировать лечащего врача о невозможности соблюдения мною порядка прохождения назначенного мне антиретровирусного амбулаторного лечения, а равно назначений и рекомендаций лечащего врача и (или) КЭК Центра СПИД, и причинах этого;
сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращении его по каким-либо причинам;
сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне лекарственных средств;
не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные средства (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если прием этих лекарственных средств необходим (например, в экстренных случаях) - в кратчайшие сроки сообщать об этом лечащему врачу.
Подпись гражданина: ________________ /____________________/
Дата: (расшифровка подписи)
Подпись
лечащего врача: ________________ /____________________/
Дата: (расшифровка подписи)