Справка
о наличии медицинских показаний на приобретение
технических средств реабилитации, не входящих
в федеральный и краевой перечни технических средств
реабилитации, предоставляемых инвалидам
от "__" ___________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________
3. Место жительства: _______________________________________
4. Категория "ребенок-инвалид" установлена до: _____________
5. Фамилия, имя, отчество и место жительства (проживания, пребывания)
законного представителя ребенка-инвалида: __________
6. Основание для рекомендации технического средства реабилитации
Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности | Степень ограничения (1, 2, 3) |
способности к передвижению: | |
способности к ориентации: | |
способности к общению: | |
способности к обучению: | |
способности к трудовой деятельности: | |
способности к контролю за своим поведением: |
Председатель врачебной комиссии
Члены комиссии:
МП