Прошу предоставить государственную услугу _________________________________
(наименование услуги)
Выплату прошу:
1. перечислять на мой счет:
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬
N - ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--,
открытый в ________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи
N __
К заявлению прилагаю следующие документы:
----T--------------------------------------------------------T------------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Кол-во (шт.)¦
¦п/п¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------------+------------+
+---+--------------------------------------------------------+------------+
L---+--------------------------------------------------------+-------------
Итого приложения на _____ листах.
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в орган
социальной защиты населения, необходимых для принятия решения о
предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных, необходимых
для предоставления государственной услуги.
С проверкой органа социальной защиты населения подлинности
представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в
них сведений согласен (на).
О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление
государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной