Руководителю управления
социальной защиты населения
администрации Таймырского
Долгано-Ненецкого
муниципального района
от _________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
телефон ____________________________
e-mail _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оплате изготовления стоматологических протезов
(кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов
и металлокерамики) в размере 80 процентов
Прошу:
┌═‰
│ │ назначить мне компенсацию изготовления стоматологических протезов;
└═…
┌═‰
│ │ произвести оплату услуг изготовления стоматологических протезов
└═… учреждению здравоохранения.
Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):
- по электронной почте;
- на бумажном носителе.
Компенсацию изготовления стоматологических протезов прошу:
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰
N │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │-│ ││ │,
└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═… └═…└═…
открытый в ____________________________________________________________