Прошу выплатить мне единовременную материальную помощь по категории
(нужное отметить):
┌═‰
│ │ получатель пенсии по старости;
└═…
┌═‰
│ │ получатель пенсии по выслуге лет;
└═…
┌═‰
│ │ получатель пенсии по инвалидности;
└═…
┌═‰
│ │ получатель социальной пенсии.
└═…
Материальную помощь прошу (нужное отметить):
┌═‰
│ │ выплатить наличными через кассу органа социальной защиты населения;
└═…
┌═‰
│ │ выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______________;
└═…
┌═‰
│ │ перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)
└═…
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰
N │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │-│ ││ │,
└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═… └═…└═…
открытый в ________________________________________________________________
(указать наименование и реквизиты банка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
N | Наименование документа | Количество (шт.) |
Итого приложения на ______ листах.
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в орган
социальной защиты населения, необходимых для принятия решения о
предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных, необходимых для
предоставления государственной услуги.
С проверкой органа социальной защиты населения подлинности
представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в
них сведений согласен (на).
О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление государственной
услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной защиты населения.
Предупрежден (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне
вследствие представления документов с заведомо неполными и (или)
недостоверными сведениями, сокрытия данных или несвоевременного уведомления
об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение государственной
услуги, подлежат возмещению добровольно или в судебном порядке в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
В случае если выезд на постоянное место жительства за пределы
муниципального района не состоялся, обязуюсь вернуть полученную выплату в
течение 5 рабочих дней с даты возврата проездного документа.
"__" ____________ 201__ года ___________________
(подпись заявителя)
N _____________________
рег. номер заявления
Принял документы | |
Дата | Подпись специалиста |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________________________
Регистрационный номер заявления ___________________________________________
Документы в количестве _____ штук принял:
Дата __________ ФИО специалиста _______________ подпись специалиста ______