(в редакции Приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 15.09.2015 N 104-н)
Форма заявления родителя (иного законного представителя) ребенка о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортные организации, расположенные за пределами Красноярского края, для восстановительного лечения и реабилитации ребенка (в том числе ребенка с родителем)
В министерство
здравоохранения
Красноярского края
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
родителя или законного представителя ребенка)
даю согласие министерству здравоохранения Красноярского края на обработку и
использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания санаторно-курортного лечения.
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения ребенка ______________________________________________
(число, месяц, год)
3. Пол ребенка ________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
4. Свидетельство о рождении ребенка (копия прилагается) _______________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
5. Почтовый адрес места регистрации ребенка ___________________________
___________________________________________________________________________
6. Почтовый адрес места фактического проживания ребенка
___________________________________________________________________________
7. Контактный телефон _________________________________________________
8. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер