ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О НАПРАВЛЕНИИ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩЕГО НА ТЕРРИТОРИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ, НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НЕ ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(в ред. Приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 19.06.2015 N 78-н)
Министру здравоохранения
Красноярского края
________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
Прошу направить _______________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в медицинских услугах)
в медицинскую организацию для получения высокотехнологичной медицинской
помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского
страхования.
Согласен (на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом
для предоставления государственной услуги и для организации получения
необходимых медицинских услуг.
Сведения о пациенте:
Ф.И.О. (при наличии) ______________________________________________________
Данные о месте жительства: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (при наличии): _________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________
Сведения о заявителе - законном представителе (доверенном лице):