Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления министерством здравоохранения Красноярского края государственной услуги по направлению граждан в медицинские организации, расположенные за пределами Красноярского края, для получения медицинских услуг за счет средств краевого бюджета в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае (с изменениями на 27 февраля 2019 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
Красноярского края государственной услуги
по направлению граждан в медицинские организации,
расположенные за пределами Красноярского края,
для получения медицинских услуг
за счет средств краевого
бюджета в рамках территориальной
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам Российской Федерации
медицинской помощи в Красноярском крае


(введена Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 29.11.2012 N 77-н; в ред. Приказов министерства здравоохранения Красноярского края от 22.04.2013 N 17-н, от 26.08.2014 N 51-н, от 03.07.2015 N 86-н)



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О НАПРАВЛЕНИИ ГРАЖДАНИНА В МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ,

РАСПОЛОЖЕННУЮ ЗА ПРЕДЕЛАМИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ, ДЛЯ

ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ



                                                   Министру здравоохранения

                                                   Красноярского края

                                                   ________________________

                                                           (Ф.И.О.)

                                                   от _____________________

                                                   ________________________

                                                   Почтовый адрес (адрес

                                                   электронной почты): ____

                                                   ________________________

                                                   Тел.: __________________


                                 Заявление


    Прошу направить _______________________________________________________

                    (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в медицинских услугах)

    в медицинскую  организацию,  расположенную  за  пределами Красноярского

края, для получения медицинских услуг.

    Согласен  (на)  на  обработку персональных данных в объеме, необходимом

для  предоставления  государственной  услуги  и  для  организации получения

медицинских услуг.

    Уведомление о принятом решении прошу (нужное подчеркнуть):

    вручить  лично, уведомив о возможности его получения по тел. __________

и (или) по адресу электронной почты: _____________________________________;

    направить по почте по адресу: ________________________________________;

    направить в форме электронного документа по адресу электронной почты:

________________________________________________.