Форма
___________________________________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения Республики Алтай в сфере социальной
поддержки населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус
___________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - нужное указать)
2. Дата рождения
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения гражданина, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________
4. Серия и номер сертификата __________________________________________
5. Сертификат выдан
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
контактный телефон)
8. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи) | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
9. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением
(усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры