Точный
Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРИЕМ ЗАЯВЛЕНИЙ, РАССМОТРЕНИЕ ДОКУМЕНТОВ И ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О ВКЛЮЧЕНИИ (ОТКАЗЕ ВКЛЮЧЕНИЯ) ГРАЖДАН В РЕЕСТР УЧЕТА ГРАЖДАН, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ, И НАПРАВЛЕНИЕ В МЧС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОФОРМЛЕНИИ И ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ" (с изменениями на: 30.07.2018) (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.03.2019 N 223-П)


Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Прием заявлений, рассмотрение документов
и принятие решения о включении
(отказе включения) граждан в реестр
учета граждан, подвергшихся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне,
и направление в МЧС Российской Федерации
представления об оформлении
и выдаче удостоверения"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 30.07.2018 N 795-П)

     В департамент социальной защиты

     населения Ямало-Ненецкого автономного округа

     ____________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     проживающего(ей) по адресу _________________

     ____________________________________________

     ____________________________________________

     (телефон)

     ____________________________________________

     (адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ


1.  Прошу  рассмотреть  мои  документы  и  выдать удостоверение единого

образца  гражданам,  получившим  суммарную  (накопленную)  эффективную дозу

облучения   свыше  5  сЗв  (бэр),  подвергшимся  радиационному  воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

К заявлению прилагаю следующие документы

Перечень

1.

4.

2.

5.

3.

6.

Дата

Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста


2. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Адрес места жительства:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

Вид документа, удостоверяющего личность: __________________ серия _________

N ____________ дата выдачи ______________ кем выдан _______________________