(в ред. постановлений Губернатора Волгоградской области от 29.01.2014 N 68, от 03.07.2018 N 467)
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
медаль "За развитие и
укрепление казачества в
Волгоградской области"
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ___________________ 4. Дата рождения _______________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,
___________________________________________________________________________
село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений (ордена, медали,
почетные звания, почетные грамоты, благодарственные письма)
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
10. Общий стаж ________________. Стаж работы в организации _______________.
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к медали
"За развитие и укрепление казачества в Волгоградской области"
Кандидатура _________________________________________________ рекомендована