Заявление
Прошу предоставить мне единовременную материальную помощь в связи с
пожаром, природным стихийным бедствием, газификацией (нужное подчеркнуть).
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
__________________________________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Перечень документов:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4.________________________________________________________________________
Способ доставки: почтой или через кредитную организацию (нужное
подчеркнуть).
Реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация, номер
счета):
__________________________________________________________________________
Уведомление о назначении единовременной материальной помощи/об отказе в
назначении единовременной материальной помощи прошу выслать по адресу:
______________________________________________________________
┌══════════════┬═════════════════════════════════════════════════════════‰
│Заполняется в│Представитель заявителя (доверенное лицо): │
│случае подачи│_________________________________________________________│
│заявления │ (фамилия, имя, отчество представителя заявителя │
│представителем│ или доверенного лица) │
│заявителя или│Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): │
│доверенным │серия, номер___________________ дата выдачи _____________│
│лицом │выдан ___________________________________________________│
│ │Адрес места жительства __________________________________│
│ │_________________________________________________________│
│ │Полномочия представителя заявителя (доверенного лица)│
│ │подтверждены: │
│ │_________________________________________________________│
│ │ (указать наименование и реквизиты документа, │
│ │ подтверждающего полномочия представителя │
│ │ заявителя или доверенного лица) │
└══════════════┴═════════════════════════════════════════════════════════…
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку содержащихся в настоящем
заявлении персональных данных:
Дата ________________ Подпись ____________________