(в редакции Постановления Правительства Иркутской области от 03.08.2015 N 378-пп)
В _____________________________
(наименование министерства)
от ____________________________
_______________________________
АНКЕТА СУБЪЕКТА ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА
1. Наименование субъекта предпринимательства __________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование)
2. Дата и место государственной регистрации: __________________________
3. ИНН: _______________________________________________________________
4. Регистрационный номер в ПФ РФ: _____________________________________
5. Регистрационный номер в ФОМС: ______________________________________
6. Регистрационный номер в ФСС: _______________________________________
7. Юридический адрес: _________________________________________________
8. Почтовый адрес: ____________________________________________________
9. Телефон (_____) ____________ Факс ____________ E-mail ______________
10. Учредители (Ф.И.О.) _______________________________________________
11. Руководитель организации (ИП) (Ф.И.О., телефон) ___________________
12. Осуществляет следующие виды экономической деятельности (с
указанием кода по ОКВЭД): _________________________________________________
13. Основные виды выпускаемой продукции: ______________________________
14. Применяемая система (режим) налогообложения (нужное отметить "V"):
┌═‰
│ │ общий режим налогообложения;
└═…
┌═‰
│ │ упрощенная система налогообложения (УСН);
└═…
┌═‰
│ │ система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для
└═…
отдельных видов деятельности (ЕНВД);
┌═‰
│ │ система налогообложения для сельскохозяйственных
└═…
товаропроизводителей.
15. Финансово-экономические показатели:
N | Наименование показателя | Единица измерения | Год, предшествующий текущему году (факт) | Текущий год (оценка) | Год, следующий за годом оказания финансовой поддержки (план) |
20__ год | 20__ год | 20__ год | |||
Раздел 1. Основные финансово-экономические показатели | |||||
1. | Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС) <*> | тыс. руб. | |||
2. | Чистая прибыль | тыс. руб. | |||
3. | Объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты и бюджеты государственных внебюджетных фондов | тыс. руб. | |||
в том числе: | |||||
3.1 | по упрощенной системе налогообложения | тыс. руб. | |||
3.2 | единый налог на вмененный доход | тыс. руб. | |||
3.3 | стоимость патента | тыс. руб. | |||
3.4 | налог на доходы физических лиц | тыс. руб. | |||
3.5 | налог на имущество | тыс. руб. | |||
3.6 | налог на прибыль | тыс. руб. | |||
3.7 | земельный налог | тыс. руб. | |||
3.8 | транспортный налог | тыс. руб. | |||
3.9 | налог на добавленную стоимость | тыс. руб. | |||
3.10 | взносы в Пенсионный фонд | тыс. руб. | |||
3.11 | взносы в фонд обязательного медицинского страхования | тыс. руб. | |||
3.12 | взносы в фонд социального страхования | тыс. руб. | |||
3.13 | иные налоги (взносы) | тыс. руб. | |||
4. | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и оказано услуг собственными силами) <**> | тыс. руб. | |||
5. | География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ услуг) | Ед. | |||
6. | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | Ед. | |||
7. | Инвестиции в основной капитал, всего <***> | тыс. руб. | |||
8. | Привлеченные кредитные (заемные) средства | тыс. руб. | |||
8.1 | из них привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. руб. | |||
9. | Дебиторская задолженность | тыс. руб. | |||
10. | Кредиторская задолженность | тыс. руб. | |||
11. | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | Ед. | |||
12. | Среднемесячная заработная плата работников | тыс. руб. | |||
13. | Годовой фонд оплаты труда | тыс. руб. | |||
Раздел 2. Дополнительные финансово-экономические показатели | |||||
1. | Объем экспорта, в т.ч. отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и оказано услуг собственным силами) за пределы Российской Федерации | тыс. руб. | |||
1.1 | Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции | % | |||
2. | Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги) | Ед. | |||
Следующие пункты заполняются субъектами малого и среднего предпринимательства, осуществляющими свою деятельность в сфере инноваций: | |||||
3. | Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | |||
3.1 | Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции | % | |||
4. | Количество вновь полученных патентов на изобретение, полезную модель, промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего: | Ед. | |||
4.1 | в том числе на изобретение | Ед. | |||
4.2 | в том числе на полезные модели | Ед. | |||
4.3 | в том числе на промышленные образцы | Ед. | |||