(введено Приказом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 16.06.2016 N 93-мпр; в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 04.07.2018 N 53-205/18-мпр, от 22.06.2022 N 53-75-мпр)
___________________________________________________________________________
Областное государственное учреждение по
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем
выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерассчитать/возобновить):
___________________________________________________________________________
Государственная услуга
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими
реквизитами:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. получателя
___________________________________________________________________________
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП
___________________________________________________________________________