На территории Кемеровской области в рамках обязательного медицинского страхования действует единая система оплаты медицинских услуг, ориентированная на обеспечение реализации гарантий, определенных Территориальной программой ОМС, в условиях максимально эффективного расходования финансовых средств.
Система оплаты медицинской помощи способствует решению двух основных задач:
1) обеспечивает предсказуемость затрат на медицинскую помощь;
2) стимулирует оптимизацию структуры медицинской помощи, ресурсосбережение: смещение объема помощи на амбулаторно-поликлинический этап, сокращение длительности пребывания в стационаре и др.
Финансирование медицинских организаций (подразделений), предоставляющих амбулаторную помощь, производится по подушевому нормативу на комплексную амбулаторную услугу. Подушевой норматив финансирования на комплексную амбулаторную услугу предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники, а также внешних консультаций и обследований, оказанных застрахованным прикрепленным гражданам на амбулаторном этапе. Для стимулирования поликлиник к оказанию качественной медицинской помощи и обеспечению ее доступности введена система взаиморасчетов между медицинскими учреждениями за амбулаторную помощь, оказанную вне поликлиники прикрепления. Для реализации взаиморасчетов утверждены тарифы на посещения к специалистам и медицинские услуги. При расчете суммы финансирования поликлиники учитывается уровень выполнения плана посещений самой поликлиникой, а также стоимость медицинской помощи, оказанной прикрепленным застрахованным гражданам в других поликлиниках. Таким образом, создавая конкуренцию среди медицинских организаций при наименее затратном подушевом финансировании, достигаются две цели: предсказуемость затрат и стимулирование поликлиник к развитию профилактической помощи.
Стационарозамещающие виды помощи оплачиваются за случай лечения в рамках согласованных объемов. Увеличение объемов стационарозамещающих технологий считается целесообразным при одновременном сокращении объемов стационарной помощи. Решение об увеличении объемов принимается территориальной согласительной комиссией с учетом достигнутого уровня госпитализации на территории и экспертизы обоснованности госпитализаций в дневной стационар, проведенной страховой медицинской организацией.
При оплате стационарной помощи используется метод оплаты законченных случаев лечения в рамках согласованных объемов, определяемых планом-заданием для медицинской организации. План-задание формируется на год по стоимости одного законченного случая по профилям с разбивкой по месяцам; на экстренную и плановую помощь; в разрезе профилей и этапов лечения; отдельно на застрахованных граждан в Кемеровской области и инообластных граждан.
Определение показателей, влияющих на оплату (объемы медицинской помощи, отклонения от плановых показателей и т.п.), производится помесячно.
Оплата помощи плановым больным, поступившим по талону-направлению, проводится за каждого пролеченного застрахованного гражданина по утвержденным тарифам в пределах муниципального задания территории. Выдача талонов-направлений осуществляется медицинскими организациями, оказывающими амбулаторную помощь, в пределах квот, установленных территориальными согласительными комиссиями.
Параллельно основным методам апробируется на пилотных объектах способ оплаты медицинской помощи с применением метода полного фондодержания. В данном проекте участвуют 22 медицинские организации. При фондодержании средства передаются поликлинике по подушевому нормативу на каждого прикрепленного человека, включающему затраты на амбулаторную, стационарную помощь и стационарозамещающие технологии. Поликлиника получает средства и право управления ими для расчетов за предоставляемые прикрепленному населению услуги консультативно-диагностических и больничных организаций. Учреждение - фондодержатель заинтересовано в рациональном расходовании финансовых средств, поскольку может использовать часть экономии этих средств на экономическое и социальное развитие учреждения и материальное стимулирование сотрудников.
Таким образом, экономический интерес каждого в комплексе медицинских учреждений сочетается с ответственностью за результаты деятельности. Создается возможность гармонизировать интересы всех участников в эффективном и качественном предоставлении медицинской помощи.