(в ред. постановления Губернатора Владимирской области от 28.03.2012 N 300)
В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Сведения о собственнике машины
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________ Документ, удостоверяющий личность ________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
Проживающий _______________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица,
___________________________________________________________________________
дом, корпус, квартира)
Телефон ____________________________
Сведения о машине
Регистрационные знаки _____________________________________________________
Марка (предприятие-изготовитель) __________________________________________
Год выпуска _______________________________________________________________
Зав. N машины (рамы) ______________________________________________________
Двигатель N _______________________________________________________________
Коробка передач N _________________________________________________________
Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________
Цвет ________ Паспорт машины ______________________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
Представитель собственника
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________ Документ, удостоверяющий личность ________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, квартира)
Доверенность ______________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер реестра)
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом
решении
___________________________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _______________________
код _________________ N _________________ серия ___________________
2. Свидетельство о регистрации
серия ___________________ N __________________
3. Паспорт машины
серия ___________________ N __________________
4. Иные документы _________________________________________________
"____" ________________ 20___ г. Подпись заявителя ________________________