(в ред. постановления Губернатора Владимирской области от 22.08.2012 N 943)
В государственную инспекцию гостехнадзора Владимирской области
от ________________________________________________________________________
(полное наименование собственника машины)
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________ ИНН _________________ КПП _____________________
Почтовый индекс ____________ Адрес ________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _________________________________________________________________
(суть просьбы и ее основание)
___________________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Данные машины:
Наименование, марка _______________________________________________________
Год выпуска _______ Завод-изготовитель ___________________________________
Зав. N машины (рамы) Двигатель Мощность
__________ N _________________ (л. с.) ________________
Коробка передач N ____________ Ведущие мосты: задний N ____________________
передний N ________________________ Цвет машины __________________________
Паспорт машины: серия _________ N _______________ от "__" ______________ г.
Государственный регистрационный знак: тип ____ код ____ серия ___ N _______
Оформление поручается произвести ______________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем
выдан)
___________________________________________________________________________
Подпись которого _______________________ удостоверяем
Руководитель предприятия _____________________________________
Главный бухгалтер _________________________________
М.П.
"___" _____________ 201_ г.
Указанные номера агрегатов сверил: "___" ___________________ 201__ г.
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора ___________________________
(подпись, фамилия И.О.)
Выданы (сданы):
1. Государственный регистрационный знак: тип __ код ___ серия ___ N _______
2. Свидетельство о регистрации: серия ________ N __________________________
3. Паспорт машины: серия _________ N ______________________________________
4. Иные документы _________________________________________________________
"___" ___________ 201 ___ г. Доверенное лицо _________________
(подпись)