Начат ________________________
Окончен ______________________
N п/п | Дата поступления сведений | Ф.И.О. лица, предоставившего сведения | Ф.И.О. несовершеннолетнего | Ф.И.О. родителей (законных представителей) | Род занятий несовершеннолетнего | Род занятий родителей (законных представителей) | Адрес местожительства (пребывания) несовершеннолетнего | Признаки неблагополучия | Наименование органа системы профилактики, которому поручено провести первичное обследование | Дата поручения | Дата предоставления акта обследования | Принятое решение |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |