АКТ первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего и (или) семьи
_________________________________________
от "____" ______________ 20____ года
Комиссия в составе:
___________________________________________________________________________
провела обследование условий жизни несовершеннолетнего и (или) семьи и
установила следующее:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес, номер телефона (несовершеннолетнего, родителей (законных
представителей)): _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Ф.И.О., год рождения
родителей: _______________________________________________________________;
законных представителей: _________________________________________________.
Место работы, профессия, род занятий, размер заработной платы:
родителей: _______________________________________________________________;
законных представителей: _________________________________________________.
Сведения о несовершеннолетних (Ф.И.О., год рождения, занятость):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о других членах семьи (проживающих совместно или участвующих в
воспитании несовершеннолетних, указать формы и степень участия): __________
__________________________________________________________________________.
Состояние здоровья членов семьи (состоят на учете в диспансерах, имеют
хронические заболевания, инвалидность и другое):
___________________________________________________________________________