В Министерство природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Республики Коми
Подается через государственное учреждение
Республики Коми
_________________________________________
от ______________________________________
_________________________________________
(Ф.И.О. (полностью) лица, добывшего волка
(медведя)
_________________________________________
(индекс, адрес места регистрации)
Документ, удостоверяющий личность: ______
серия ____________ N ____________________
выдан ___________________________________
дата выдачи _____________________________
ИНН _____________________________________
Контактный тел.: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести выплату денежного вознаграждения за добычу волка
(медведя) на территории Республики Коми.
Волк(и) в количестве ________ особи(ей) мною добыты "___" ________ 20__
года на территории _______________________________________ Республики Коми.
(Район, охотничьи угодья)
Медведь(и) в количестве ________ особи(ей) мною добыты "___" __________
20__ года на территории __________________________________ Республики Коми.
(Район, охотничьи угодья)
Способ добычи: ________________________________________________________
(Разрешение на добычу охотничьих ресурсов)
___________________________________________________________________________
(серия, N разрешения, дата выдачи, кем выдано)
Денежное вознаграждение прошу перечислить по следующим реквизитам:
Наименование банка: ___________________________________________________
БИК: __________________________________________________________________
Кор/счет ______________________________________________________________
р/счет ________________________________________________________________
Лицевой счет __________________________________________________________
Я, __________________________________________________________, согласен
(фамилия, имя, отчество)
на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
передачу по запросу, использование и проверку) указанных в заявлении моих
персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью получения вознаграждения за
добытую особь волка (медведя). Согласие действует с момента подачи
заявления до получения вознаграждения и (или) приоритетного права (отказа в
их получении) или до моего письменного отзыва. Даю согласие на хранение