┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│ ______________________________ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ. │
│ ______________________________ │ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ТЕРРИТОРИИ │
│ Наименование организации, │ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ │
│ выдавшей удостоверение │ │
│ │ │
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │ │
│ Серия _________ N __________ │ │
│┌═══════‰ _________________________ │ Дата выдачи "__" _______ 20__ года │
││ │ Фамилия │ │
││ │ _________________________ │ МП _______________________________ │
││ │ Имя │ Подпись должностного лица, │
││ │ _________________________ │ выдавшего удостоверение │
│└═══════… Отчество │ │
│ ____________________________ │ │
│ Личная подпись │ │
│МП │ │
└════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════…