Главе муниципального образования
__________________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
__________________________________________
(полный адрес, индекс)
__________________________________________
(паспорт, серия, номер, кем и когда выдан)
Заявление на получение дополнительной социальной выплаты при рождении (усыновлении) 1 ребенка
В связи с рождением (усыновлением) в моей семье ребенка
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения ребенка)
прошу предоставить мне дополнительную социальную выплату, предусмотренную
пунктом 4 приложения 34 к государственной программе, для погашения части
расходов, связанных с приобретением жилого помещения (созданием объекта
индивидуального жилищного строительства).
Средства дополнительной социальной выплаты прошу перечислить на
банковский счет, открытый на имя
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Подписи:
Супруга ___________________ _____________________ "___" ________ 20__ год
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
Супруг ___________________ ______________________ "___" ________ 20__ год
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)