Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - мать, отец, опекун и т.д.)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место регистрации)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ______ номер ____________________ выдан _____________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________ дата выдачи _______________________________
выражаю свое согласие на обработку персональных данных
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
чьим законным представителем я являюсь, а также моих следующих персональных
данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес
регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и
любая иная информация обо мне лично и относящаяся к личности, официальным
представителем которой я являюсь, доступная или известная в любой
конкретный момент времени (далее - персональные данные)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(наименование ходатайствующей организации, адрес)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(наименование исполнительного органа Мурманской области (для номинаций
"За успехи в учебной и научной деятельности", "За успехи в области
искусств", "За успехи в спортивной деятельности", "За активное участие в
общественно полезной деятельности", "За активное участие в
военно-патриотической деятельности")