________________________________________________________________
(наименование услуги и исполнительного органа
государственной власти области/
государственного учреждения области, предоставляющего услугу)
N п/п | Вопрос | Ответ |
1 | Удовлетворенность качеством услуги: | |
2 | Предложения по улучшению качества предоставления услуги | |
3 | Фамилия, имя, отчество гражданина или представителя юридического лица (с указанием занимаемой должности и наименования юридического лица) (заполняется по желанию) | |
4 | Номер контактного телефона (заполняется по желанию) |
Дата "___" _____________ 20__ г.
____________________________________
(подпись гражданина/представителя юридического лица)