АНКЕТА ПОЛУЧАТЕЛЯ ПОДДЕРЖКИ
I. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства -
получателе поддержки (далее - МСП):
1. Полное наименование субъекта МСП __________________________________
2. ИНН получателя ____________________________________________________
3. Система налогообложения получателя поддержки ______________________
4. Дата оказания поддержки ___________________________________________
5. Отчетный год ______________________________________________________
6. Сумма оказанной поддержки, тыс. рублей ____________________________
7. Основной вид деятельности по ОКВЭД ________________________________
II. Вид оказываемой поддержки:
1. Вид поддержки _____________________________________________________
2. Объем оказанной поддержки, тыс. рублей ____________________________
III. Основные финансово-экономические показатели субъекта МСП:
Наименование показателя | Единица измерения | На 1 января _________ г. | На 1 января _______ г. | На 1 января _________ г. | На 1 января ________ г. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС | тыс. рублей | ||||
2. Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс. рублей | ||||
3. География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | ед. | ||||
4. Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | ед. | ||||
5. Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | чел. | ||||
6. Среднемесячная начисленная заработная плата работников | тыс. рублей | ||||
7. Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов) | тыс. рублей | ||||
Инвестиции в основной капитал, всего | тыс. рублей | ||||
привлеченные заемные (кредитные) средства | тыс. рублей | ||||
из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. рублей |
IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта МСП:
Наименование показателя | Единица измерения | На 1 января _________ г. | На 1 января _______ г. | На 1 января _________ г. | На 1 января ________ г. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Заполняется субъектами МСП, занимающимися экспортом | |||||
1. Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации | тыс. рублей | ||||
доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции | процентов | ||||
2. Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги) | ед. | ||||
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями | |||||
1. Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами) | тыс. рублей | ||||
доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции | процентов | ||||
2. Число вновь полученных патентов на изобретение, полезную модель, промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего | ед. | ||||
2.1. в том числе на изобретение | ед. | ||||
2.2. в том числе на полезные модели | ед. | ||||
2.3. в том числе на промышленные образцы | ед. | ||||
Заполняется субъектами МСП, получившими поддержку по программе энергоэффективности | |||||
Оценка экономии энергетических ресурсов | тыс. рублей | ||||
Руководитель организации: _________________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Индивидуальный предприниматель:
МП.