____________________________________ ________________________________
(полное наименование субъекта малого (дата оказания поддержки)
и среднего предпринимательства)
____________________________________ ________________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
____________________________________ ________________________________
(система налогообложения получателя (сумма оказанной поддержки,
поддержки) тыс. руб.)
____________________________________ ________________________________
(субъект Российской Федерации, (основной вид деятельности по
в котором оказана поддержка) ОКВЭД)