"Утвержден"
Глава местной администрации
муниципального образования
Магаданской области
___________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"___" _____________ 20__ г.
м.п.
АКТ N _____
от "___" _____________ 2014 года
обследования утраченного имущества первой необходимости
Ф.И.О. пострадавшего (главы семьи): _____________________________________.
Адрес местожительства: __________________________________________________.
Члены семьи, проживающие совместно с пострадавшим - ______________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Перечень имущества первой необходимости, утраченного в результате
чрезвычайной ситуации: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Заключение комиссии: ____________________________________________________.
Председатель комиссии:
_________________ _________________________________ _________ ___________
(должность) (фамилия имя, отчество) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
_________________ _________________________________ _________ ___________
(должность) (фамилия имя, отчество) (подпись) (дата)
_________________ _________________________________ _________ ___________
(должность) (фамилия имя, отчество) (подпись) (дата)
С заключением комиссии согласен (согласна):
___________________________________________________ _________ ___________
(фамилия имя, отчество пострадавшего) (подпись) (дата)