(Форма)
"Утвержден"
Глава местной администрации
муниципального образования
Магаданской области
___________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"___" _____________ 20__ г.
м.п.
АКТ N _____
от "___" _____________ 2014 года
обследования жилого помещения и (или) иного недвижимого имущества, поврежденного в результате возникновения чрезвычайной ситуации, находящегося в собственности (пользовании)
Ф.И.О. пострадавшего: ___________________________________________________.
Адрес местожительства: __________________________________________________.
Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим - _________.
Жилое помещение (квартира, дом) площадью ___________ кв. м имеет следующие
повреждения: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Иное недвижимое имущество: _______________________________________________
имеет следующие повреждения: _____________________________________________
_________________________________________________________________________.
Заключение комиссии: ____________________________________________________.
Председатель комиссии:
_________________ _________________________________ _________ ___________
(должность) (фамилия имя, отчество) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
_________________ _________________________________ _________ ___________
(должность) (фамилия имя, отчество) (подпись) (дата)
_________________ _________________________________ _________ ___________
(должность) (фамилия имя, отчество) (подпись) (дата)
С заключением комиссии согласен (согласна):
___________________________________________________ _________ ___________
(фамилия имя, отчество пострадавшего) (подпись) (дата)