(Форма)
Главе местной администрации
муниципального образования
Магаданской области
___________________________
Заявление
Прошу включить меня, _________________________________________________
_________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной
помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества
первой необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я
и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне
чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью
(частично) имущество (имущество первой необходимости); в связи с утратой
иного недвижимого имущества; в связи с утратой (гибелью) урожая в
результате чрезвычайной ситуации;
Состав семьи:
1. Жена (муж) - ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________
дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын (дочь) - ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________
дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
3. Отец - ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________
дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
4. Мать - ___________________________________________________________