N п/п | Фамилия номинанта | Муниципальное образование | Критерии оценки | Итого баллов | |||
степень социальной активности семьи | наличие семейных традиций | продолжительность стажа в качестве опекунов (приемных) родителей | количество опекаемых (приемных) детей в семье | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Ф.И.О. членов конкурсной комиссии _______________ "___" _________ 20__ года
(подпись)