______________________________________________
(наименование муниципального образования)
за период с "___" __________ по "___" __________ 20__ г.
N п/п | Фамилия, имя, отчество лиц, вынужденно покинувших территорию Украины и находящихся в пунктах временного размещения на территории муниципального образования _________________________ (наименование муниципального образования) | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер) <1> | Дата размещения в пункте временного размещения | Фактическая продолжительность пребывания лиц в пунктах временного размещения (дней) за период с ______________ по ___________ 20__ года | Сумма затрат, финансирование которых осуществлено за счет средств иного межбюджетного трансферта (тыс. рублей) (гр. 5 * 800 руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Наименование пункта временного размещения <2> | |||||
1. | |||||
2. | |||||
... | |||||
Всего <3> | X | X | |||
Наименование пункта временного размещения <2> | |||||
7. | |||||
8. | |||||
... | |||||
Всего <3> | X | X | |||
Итого <4> | X | X | |||
Руководитель уполномоченного органа
местного самоуправления <5> ______/_________ "__" _____ 20__ г.
МП (подпись) (дата)
________________
<1> В случае отсутствия документа, удостоверяющего личность,
указывается иной документ, подтверждающий прибытие лица с территории
Украины в поисках убежища. В случае отсутствия каких-либо документов в
графе 3 делается отметка об их отсутствии и указываются причины отсутствия
документов.
<2> Указывается наименование конкретного пункта временного размещения,
в том числе организационно-правовая форма для юридических лиц и Ф.И.О. для
индивидуальных предпринимателей, а также ИНН.
<3> Общие значения по конкретному ПВР по графам 2 (число лиц,
размещенных в конкретном ПВР), 5 и 6 подлежат обязательному заполнению.
<4> Итоговые значения по всем ПВР муниципального образования по графам
5 и 6 подлежат обязательному заполнению.
<5> Все листы списка должны быть пронумерованы. При заполнении списка
текст примечания не указывается.