Утверждена
постановлением
главы администрации (губернатора)
Краснодарского края
от 30 сентября 2013 г. N 1065
(введено Постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 01.09.2020 N 529)
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА заявления об оказании бесплатной юридической помощи гражданину государственным юридическим бюро Краснодарского края
В ГКУ КК "Государственное юридическое бюро Краснодарского края" от _________________________________, (фамилия, имя, отчество) _____________________________________, (категория гражданина) проживающего по адресу: _____________________________________, (адрес) _____________________________________, _____________________________________ (наименование и реквизиты документа, _____________________________________, удостоверяющего личность) _____________________________________. (телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и Законом Краснодарского края от 23 апреля 2013 г. N 2697-КЗ "О юридической помощи на территории Краснодарского края" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде:
________________________________________________________________________ (правового консультирования в устной или письменной форме; составления заявлений, жалоб ________________________________________________________________________ ходатайств и других документов правового характера; представления интересов в судах, государственных ________________________________________________________________________ и муниципальных органах, организациях) по вопросу: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие государственному казенному учреждению Краснодарского края "Государственное юридическое бюро Краснодарского края" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях оказания бесплатной юридической помощи. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Под персональными данными подразумевается любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных). Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
_______________________________ (дата) | ____________________________________ (подпись), расшифровка подписи) |