(в редакции Приказа Министерства труда и социального развития Краснодарского края от 02.11.2016 N 1397)
АКТ об отказе заявителя от получения путевки
____________________________ "___" ____________ 20__ года
наименование населенного
пункта
В соответствии с ______________________________________________________
реквизиты документа, которым образована комиссия
_______________________________________________________ комиссия в составе:
1. ________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
2. ________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
3. ________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
составила акт о том, что __________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
отказался(ась) от получения путевки в _____________________________________
___________________________________________________________________________
наименование санаторно-курортной организации
с периодом пребывания с __________________ по ___________________ 20__ года
в связи с _________________________________________________________________
причина отказа от получения путевки
____________ _______________________
подпись расшифровка подписи
____________ _______________________
подпись расшифровка подписи
____________ _______________________