Наименование организации:
Наименование муниципального образования:
Реквизиты контракта (N, дата):
Периоды заезда: с _________________ 20___ года по ______________ 20___ года
N п/п | Ф.И.О. заявителя | Возраст заявителя на момент заезда в санаторно-курортную организацию (количество полных лет) | Серия и номер путевки | Фактическое пребывание в санаторно-курортной организации (дней) | Фактическая стоимость полученной (оказанной) услуги (руб.) | Наличие отрывного (обратного) талона | |
да/нет | в случае отсутствия талона, N и дата акта | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
ИТОГО | X | X | X | X | |||
Начальник отдела
по защите прав и интересов лиц
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей
Н.А.КИРИЧЕНКО