(в редакции Приказа Министерства труда и социального развития Краснодарского края от 02.11.2016 N 1397)
АКТ об утрате отрывного (обратного) талона к путевке
____________________________ "___" ____________ 20__ года
наименование населенного
пункта
В соответствии с ______________________________________________________
реквизиты документа, которым образована комиссия
_______________________________________________________ комиссия в составе:
1. ________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
2. ________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
3. ________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
составила акт о том, что __________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
утратил отрывной (обратный) талон к путевке N _____________________________
фактически пребывавшего в _________________________________________________
наименование санаторно-курортной организации
в период с ______________ по _______________ 20___ года.
Приложение: справка санаторно-курортной организации, подтверждающая
факт оказанных услуг заявителю по путевке с указанием фактического срока
пребывания, на 1 л.
____________ _______________________
подпись расшифровка подписи
____________ _______________________
подпись расшифровка подписи