14. Подозреваемый лекарственный препарат (включая международное непатентованное наименование или группировочное наименование) | 20. Исчезла ли реакция после отмены препарата? | ||||||||
Да | Нет | ||||||||
Неприменимо | |||||||||
15. Суточная доза(ы) | 16. Путь(-и) введения | 21. Возникла ли реакция | |||||||
17. Показание(я) к назначению: | вновь после повторного применения лекарственного препарата? | ||||||||
Да | Нет | ||||||||
Неприменимо | |||||||||
18. Даты лечения с | до | 19. Продолжительность терапии | |||||||