Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора (с изменениями на 16 июля 2020 года)

1. Инициалы пациента

1а. Страна

2. Дата рождения

2а. Возраст

3. Пол

4-6. Дата начала нежела-
тельной

8-12. Отметьте все, что соответствует НЛР

реакции

Смерть

(день

Госпита-

/месяц/год)

лизация или ее

7-13. Описание нежелательной реакции (включая данные лабораторных

продление

и инструментальных исследований)

Стойкая

утрата трудоспособности или инвалидность

Угроза жизни