Рекомендуемый образец
ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
Первичное | Дополнительная информация к сообщению | ||
N ______________ от ___________________ |
Данные пациента | ||||||||||||||||||||||||||||||
Инициалы пациента (код пациента)* | Пол | М | Ж | Вес | кг | |||||||||||||||||||||||||
Возраст | Беременность | , срок | недель | |||||||||||||||||||||||||||
Аллергия | Нет | Есть, на | ||||||||||||||||||||||||||||
Лечение | амбулаторное | стационарное | самолечение | |||||||||||||||||||||||||||
Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР | ||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование ЛС (торговое)* | Производитель | Номер серии | Доза, путь введения | Дата начала терапии | Дата окончания терапии | Показание | ||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Нежелательная реакция | Дата начала HP ____ | |||||||||||||||||||||||||||||
Описание реакции* (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований) | Критерии серьезности HP: | |||||||||||||||||||||||||||||
Смерть | ||||||||||||||||||||||||||||||
Угроза жизни | ||||||||||||||||||||||||||||||
Госпитализация | ||||||||||||||||||||||||||||||
или ее продление | ||||||||||||||||||||||||||||||
Инвалидность | ||||||||||||||||||||||||||||||
Врожденные | ||||||||||||||||||||||||||||||
аномалии | ||||||||||||||||||||||||||||||
Клинически | ||||||||||||||||||||||||||||||
значимое событие | ||||||||||||||||||||||||||||||
Дата разрешения HP ______________________ | Не применимо | |||||||||||||||||||||||||||||
Предпринятые меры | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Без лечения | Отмена подозреваемого ЛС | Снижение дозы ЛС | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лекарственная терапия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Исход | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выздоровление без последствий | Улучшение состояния | Состояние без изменений | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Выздоровление с последствиями (указать) ______________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Смерть | Неизвестно | Не применимо | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Сопровождалась ли | Нет | Да | ЛС не отменялось | Не применимо | |||||||||||||||||||||||||||||||
отмена ЛС исчезновением HP? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Назначалось ли лекарство повторно? | Нет | Да | Результат | Не применимо | |||||||||||||||||||||||||||||||
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование ЛС (торговое) | Произво- | Номер серии | Доза, путь введения | Дата начала терапии | Дата окончания терапии | Показание | |||||||||||||||||||||||||||||
1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные сообщающего лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Врач | Другой специалист системы здравоохранения | Пациент | Иной | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон/e-mail:* | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должность и место работы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата сообщения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________
* Поле обязательно к заполнению.
Сообщение может быть отправлено:
- e-mail: pharm@roszdravnadzor.ru,
- факс: +7 (495) 698-15-73,
- он-лайн на сайте www.npr.roszdravnadzor.ru,
- почтовый адрес: 109074, г.Москва, Славянская площадь, д.4, строение 1.