О ведомственной награде Министерства энергетики Российской Федерации (с изменениями на 4 августа 2020 года)

на

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(занимаемая должность, место работы (службы)

представляемого(ую) к награждению медалью

"За заслуги в развитии топливно-энергетического комплекса"
I степени

Число, месяц, год рождения

Стаж работы (службы) в сфере ТЭК ____ лет; в данной организации (органе) ____ лет

Судимость

(снята/погашена/отсутствует)

Действующее дисциплинарное взыскание

(наличие/отсутствие)

Награжден(а) ведомственными наградами:

(наименование награды с указанием реквизитов документа о награждении)

Конкретные особые достижения (заслуги) работника в сфере ТЭК с момента последнего награждения:

Руководитель организации (органа)

(подпись)

М.П.